Навигация > Главная / Бинелол

Бинелол


Бинелол® — современный β-андреноблокатор для лечения сердечно-сосудистых заболеваний

А.Г.Евдокимова, В.А. Ольхин, В.В.Евдокимов, Е.В.Золотарева, А.Б.Хадзегова Московский государственный медико-стоматологический университет

Показания к клиническому применению БАБ в кардиологии:

  • стенокардии напряжения;
  • нестабильной стенокардии;
  • острого инфаркта миокарда;
  • больных после перенесенного инфаркта миокарда;
  • артериальной гипертонии;
  • нарушений сердечного ритма;
  • хронической сердечной недостаточности (ХСН);
  • лечение гипертрофической кардиомипатии;
  • контроль ритма при тахикардии.

Выбор β-андреноблокатора в амбулаторной кардиологии: почему именно небиволол?

В настоящее время в клинической практике представляют наиболь­ший интерес следующие бета-адре­ноблокаторы (БАБ): бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол и небиволол. Многочисленные кли­нические исследования показали, что кардиопротективные эффекты БАБ зависят не только от наличия или отсутствия у них β1-селектив­ности. Доказано, что из всех допол­нительных свойств еще имеет зна­чение: липофильность, вазодилати­рующий эффект, отсутствие внут­ренней симпатомиметической ак­тивности (ВСА). Примером такого БАБ является небиволол. Из пере­численных БАБ только небиволол (Бинелол®) обладает особыми свойствами, со­вокупности которых нет ни у одно­го другого БАБ.

Небиволол (Бинелол®)– суперселективный β1­адреноблокатотор, липофильный, без ВСА. Обладает вазодилатирую­щими свойствами за счет модуляции NO эндотелием, как крупных, так и мелких (резистивных) артерий, при участии кальций-зависимых меха­низмов. Его суперселективность до­казана в эксперименте на изолиро­ванных сердечно-легочных препа­ратах морских свинок и с тканями сердца человека, и в 3–20 раз превы­шает другие кардиоселективные БАБ.

Активное вещество небиволола (Бинелол®)– рацемат, состоит из двух энанти­меров: Д-и L-небиволола (Бинелол®). Д-димер вызывает блокаду β1-адренорецеп­торов, снижает АД и урежает ЧСС, а L-небиволол (Бинелол®) обеспечивает легкое вазодилатирующее действие за счет модуляции синтеза NO сосудистым эндотелием. Препарат после приема внутрь быстро всасывается, достигая максимальной концентрации через 0,5–2 часа. Период полувыведения составляет 10 часов, а его метаболи­тов — 20 часов, что позволяет прини­мать небиволол (Бинелол®) раз в сутки. Обладая липофильностью, небиволол (Бинелол®) хоро­шо проникает в ткани и оказывает органопротективные эффекты.

Био­доступность препарата находится в пределах 12–90% и зависит от гене­тически обусловленной способно­сти организма. У «медленных» мета­болизаторов биодоступность соста­вляет почти 100%, а у «быстрых» – 12%. Однако связь с белками доста­точно высокая и составляет 98%. Препарат имеет двойной путь выве­дения: 38% выводятся почками в не­активной метаболизированной форме, 48% – кишечником. Приме­нение небиволола (Бинелол®) у больных с АГ приводит к снижению уровня рени­на и альдостерона в плазме крови. Благодаря оптимальному соотноше­нию остаточного (конечного) эф­фекта (ОЭ) к наибольшему (пиково­му) эффекту (НЭ), равному 90%, пре­парат обладает выраженным антиги­пертензивным эффектом при прие­ме 1 раз в сутки.

Небиволол (Бинелол®) соответствует всем требованиям идеального антиги­пертензивного средства: однократ­ный прием позволяет снижать уро­вень АД в течение суток, сохраняя нормальный циркадный ритм коле­бания АД. Достаточно 5 мг небиволола (Бинелол®), чтобы достигнуть стойкого гипотензивного эффекта без разви­тия эпизодов гипотонии.

Небиволол (Бинелол®) и суперселективность

Небиволол (Бинелол®) конкурентно и избира­тельно блокирует β1-адренорецеп­торы, делая их недоступными для катехоламинов. Известно, что β1-селективные ад­реноблокаторы в минимальной сте­пени влияют на β2- и β3-адреноре­цепторы. Так, блокада β2-адреноре­цепторов вызывает бронхообструкцию, вазоконстрикцию, повышение общего периферического сосуди­стого сопротивления (ОПСС), за­медление гликогенолиза и глюконе­огенеза, уменьшает секрецию инсу­лина, увеличивая риск развития са­харного диабета и эпизодов гипог­ликемии при введении инсулина или других сахароснижающих пре­паратов. Кроме того, тормозится ак­тивность липолиза, что приводит к повышению триглицеридов. В связи с отсутствием влияния на β2-адрено­рецепторы небиволол (Бинелол®) оказывает наименьшее влияние на бронхиаль­ную проходимость, сосуды, печень, метаболизм глюкозы и липидов при длительном приеме.

Установлено, что небиволол (Бинелол®) ока­зывает минимальное воздействие на β3-адренорецепторы, локализо­ванные в микрососудистом русле сердца, системных артериях, кавер­нозной части полового члена и опосредующие эндотелий-зависи­мую вазодилатацию на катехолами­ны, не вызывая эректильной дис­функции у мужчин с АГ. Также β3-ад­ренорецепторы находятся в корич­невой жировой ткани и влияют на липолиз и термогенез.

Поэтому, в связи с отсутствием влияния на β2- и β3-адренорецепторы, небиволол (Бинелол®) яв­ляется препаратом первого ряда у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ, СД 2 типа, метаболическим синдро­мом и не вызывает эректильной ди­сфункции.

Небиволол (Бинелол®) и эндотелиальная дисфункция

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) – это системный процесс, ко­торый характеризуется дисбалан­сом между продукцией вазодилати­рующих и антипролиферативных факторов (оксида азота, простацик­лина, тканевого активатора плазми­ногена и др.), с одной стороны, и ва­зоконстрикторных, протромботи­ческих и пролиферативных факто­ров (эндотелин 1, тромбоксан А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена), с другой. Наиболее значимым агентом является NO.

В норме эндотелий непрерывно вырабатывает базальный NO, что необходимо для поддержания нор­мального базального тонуса сосу­дов. Оксид азота обладает ангио­протективными свойствами и вазо­дилатирующими эффектами, пода­вляет пролиферацию гладкой мус­кулатуры сосудов, агрегацию и адге­зию тромбоцитов, оказывает анти­атерогенное и противовоспали­тельное действие.

При развитии ЭД снижается выра­ботка NO, дефицит которого спо­собствует развитию патологиче­ских процессов с ослаблением вазо­дилатации, нарастанию процессов ремоделирования в сосудистой стенке, миокардиальной ишемии, приводя к развитию атеросклероза и атеротромбоза у больных с сер­дечно-сосудистыми заболеваниями.

Эссенциальная АГ всегда ассоции­руется с ЭД, оксидативным стрес­сом, способствующему образова­нию свободных радикалов и сниже­нию биодоступности NO. Небиволол (Бинелол®) может не только контролиро­вать АД, но и коррегировать ЭД.

Небиволол (Бинелол®) модулирует высвобож­дение эндогенного вазодилатирую­щего фактора-оксида азота (NO) в сосудистом эндотелии, как в круп­ных, так и в мелких (резистивных) артериях, при участии кальций-за­висимого механизма. В меньшей степени препарат вызывает и дила­тацию вен. С одной стороны небиволол (Бинелол®) увеличивает активность NO­синтазы, способствующей образо­ванию NO из L-аргинина, а с другой – снижает разрушение оксида азота супероксидными радикалами. Небиволол (Бинелол®) коррегирует ЭД благода­ря следующим эффектам:

  • увеличение экспрессии эндотели­альной NO-синтазы (еNOS),
  • замедление снижения оксида азо­та супероксидными радикалами,
  • активация β3-адренорецепторов в коронарных микрососудах, опо­средуя увеличение ионов кальция, необходимого для активации eNOS,
  • взаимодействие с рецепторами к эстрадиолу, расположенных на эндотелиальных клетках, актива­ция простагландинового пути за счет индукции PGI2,
  • стимуляция пуриновых рецепто­ров, ведущая к высвобождению оксида азота из эпителия микро­сосудов почечных клубочков,
  • устранение оксидативного стрес­са, повышение содержания адипо­нектина и снижение Р-селектина. Применение небиволола (Бинелол®) приво­дит к нормализации функции эндо­телия и устранению окислительно­го стресса, при этом улучшается чувствительность периферических тканей к инсулину, снижается уро­вень глюкозы на16%, инсулина – на 10–20%, инсулинорезистентность – на 18–20%.

Клиническая эффективность небиволола (Бинелол®) при артериальной гипертонии

В 2007 экспертами Европейского общества по гипертонии и Евро­пейского общества кардиологов (ЕОАГ/ЕОК) были приняты новые рекомендации по лечению артери­альной гипертонии. Согласно этим и отечественным рекомендациям целью лечения больных с АГ являет­ся не только достижение нормаль­ного уровня АД, но и защита повре­жденных органов-мишеней и обес­печение максимально возможного снижения риска развития сердеч­но-сосудистых осложнений и сер­дечно-сосудистой смертности.

Кро­ме того, в этих же рекомендациях подчеркивается значимость назна­чения БАБ у больных с АГ. Повыше­ние симпатической активности бо­лее чем у 30% больных с АГ в сочета­нии с метаболическим синдромом, гиперлипидемией, гиперинсулине­мией и высоким риском развития ИБС, диктует необходимость при­менения БАБ.

Однако эта группа препаратов может вызывать небла­гоприятные метаболичесие нару­шения (дислипидемия, снижение толерантности к глюкозе и т.д.), что ограничивает их использование (И.Е.Чазова,2007 г.). Исключением являются β-блокаторы III поколе­ния, в частности, небиволол, приме­нение которого при лечении АГ ос­новывается на данных доказатель­ной медицины.

С клинической точки зрения, небиволол (Бинелол®) показан, в первую очередь, больным с симпатикотонией, эндо­телиальной дисфункцией, метабо­лическими нарушениями.

Можно выделить следующие осо­бенности применения небиволола (Бинелол®) у пациентов с АГ:

  • небиволол (Бинелол®) эффективен у 70–80% больных АГ I-II ст. при монотера­пии;
  • антигипертензивный эффект пре­парата достигается через 2 неде­ли, нарастает к 4-й недели и со­храняется более года без развития толерантности к нему;
  • эффективность лечения не зави­сит от возраста и пола больного;
  • прием пищи не влияет на биодос­тупность препарата;
  • при необходимости через две не­дели дозу препарата можно увели­чить до 10 мг, при недостаточном антигипертензивном эффекте небиволол (Бинелол®) можно комбинировать с антагонистами кальция дигидро­пиридинового ряда ( амлодипин, нифедипин-ретард) или тиазид­ными диуретиками;
  • через 24 часа после приема небиволола (Бинелол®) его антигипертензивной действие сохраняется до 90%;
  • отличная переносимость препа­рата;
  • наличие выраженных органопро­тективных эффектов;
  • метаболическая нейтральность препарата.

Таким образом, небиволол (Бинелол®) вызы­ вает уникальные эффекты: антиги­пертензивный, вазодилатирующий, антиишемический, антиангиналь­ный, кардио- и вазопротективный, метаболические.

Доказанные высо­кий профиль безопасности, отлич­ная переносимость дают основание применять небиволол (Бинелол®) у больных с АГ в сочетании с ИБС, атеросклеро­зом магистральных сосудов головы и сосудов нижних конечностей, ме­таболическим синдромом, сахар­ным диабетом типа 2, хронической сердечной недостаточностью, ХОБЛ, нарушением эректильной дисфункции, глаукомой, беремен­ностью. Несмотря на то, что стан­дартные БАБ в настоящее время ис­пытывают не самые легкие времена в лечении АГ, новое третье поколе­ние бета-адреноблокаторов, един­ственным представителем которого является небиволол, сможет «спасти репутацию» этого класса препара­тов и за ним стоит будущее.

Применение нибиволола при ИБС

Программа ведения больных ИБС и артериальной гипертонии на сов­ременном уровне включает разно­образные мероприятия, в том числе использование медикаментозных препаратов, способных купировать проявления ИБС, а также предот­вращать обострения и осложнения этого заболевания. Таким образом выделяют две цели лечения: предот­вращение инфаркта миокарда и смерти (улучшение прогноза) и уменьшение симптомов заболева­ ния (улучшение качества жизни).

В руководстве по лече­нию стабильной стенокардии Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2002 г.) описывают подход к терапии больных ИБС, известный как правило «АВСДЕ»:

1) аспирин и антиангинальные препараты;

2) β-блокаторы и контроль АД;

3) контроль уровня холестерина и отказ от курения.

4) диета, лечение сахарного диабета;

5) образовательные программы и физические трениров­ки.

Согласно Европейским рекомендациям по лечению стенокардии (2006) и рекомендациям ВНОК( 2007 г.) БАБ остаются первым и главным средством и только при непереносимости их назначаются другие лекарственные средства (антагонисты кальция, нитраты, ивабрадин, триметазидин).

Таким образом, во всем мире нет сомнений и ограниче­ний в назначениях БАБ для лечения стенокардии, осо­бенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как применение этого класса препаратов приводит к умень­шению смертности и частоты повторного инфаркта ми­окарда на 20–25% (уровень доказательности А, класс до­казательности 1). Указанные результаты получены на ос­новании анализа клинических исследовании, включив­ших более 35000 больных.

Механизм действия БАБ заключается в следующем:

  • снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения числа сердечных сокращений, снижения АД и удлинения диастолы;
  • улучшение коллатерального кровоснабжения зон ише­мии за счет блокирования вазоконстрикции коронар­ных сосудов в зоне ишемии;
  • ослабление цитотоксического и аритмогенного дейст­вия катехоламинов на кардиомиоцит во время ишемии, стресса, физической нагрузки;
  • умеренное уменьшение вязкости крови.

БАБ высокоэффективны в профилактике приступов стенокардии, приводят к повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшают количество безболе­вых эпизодов ишемии. При условии хорошей переноси­мости следует стремиться к урежению ЧСС до 50–60 уда­ров в минуту, так как доказано, что антиишемический эф­фект наблюдается именно при таком сердечном ритме. ИБС – это пожизненный процесс и только при полной ликвидации эпизодов ишемии с помощью бета-адреноб­локаторов, наблюдается высокая выживаемость больных (ТIВВS,1996). К сожалению, следует констатировать, что врачи не всегда используют этот весьма ценный класс препаратов из-за необходимости контроля за назначе­нием БАБ и встречающихся побочных эффектов (бради­кардия, гипотония, усиление признаков ХСН, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонни­ца).

Национальные рекомендации требуют при выборе БАБ отдавать предпочтение «селективным БАБ, без СМА и об­ладающие значительным периодом полувыведения». Та­ким требованиям полностью удовлетворяет небиволол. Небиволол, уменьшая потребность миокарда в кислоро­де, обладает выраженными антиангинальными свойства­ми, а благодаря плейотропным эффектам за счет модуля­ции оксида азота: антиишемическим , антипролифера­тивным, антиоксидантным, вазопротективным и кардио­протективным эффектами. Поэтому применение этого препарата предпочтительно другим БАБ, которые не об­ладают таким прямым влиянием на состояние сосуди­стого русла.

Преимущества назначения небиволола (Бинелол®) у больных ИБС очевидны, и в настоящее время механизмы положительно влияния препарата на течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний уточняются. Так, недавно было по­казано, что применение небиволола (Бинелол®) приводит к существенному уве­личению коронарного резерва за счет расширения коронарных арте­рий, несмотря на уменьшение по­требности миокарда в кислороде.

Показания для назначения небиволола (Бинелол®) при ИБС:

  • стенокардия у лиц с инфарктом миокарда и без инфаркта миокар­да в анамнезе;
  • стенокардия при сопутствующей АГ;
  • ИБС и сопутствующая ХСН;
  • безболевая ишемия миокарда;
  • ишемия миокарда при сопутству­ющих нарушениях ритма.
  • суправентрикулярные и желудоч­ковые нарушения ритма.

Эффективность применения небиволола (Бинелол®) при ХСН

Наиболее показательными явля­ются данные по эффективности БАБ у больных с ХСН. Всем больным с ХСН со сниженной фракцией вы­броса левого желудочка показаны БАБ при отсутствии противопоказа­ний, как дополнительная терапия к ингибиторам АПФ. Это же положе­ние касается и больных с сохранен­ной фракцией выброса.

Основополагающим моментом в развитии ХСН является снижение сердечного выброса, который в свою очередь приводит к активации нейрогуморальных механизмов и изменениям гемодинамики, напра­вленных на поддержание минутно­го объема сердца. При этом проис­ходит активация ренин-ангиотен­зин-альдостероновой и симпат-ад­реналовых систем, что приводит к увеличению ЧСС и повышению пе­риферического сосудистого сопро­тивления, происходит задержка жидкости в организме.

Эти изна­чально компенсаторные реакции в дальнейшем оказывают неблаго­приятное влияние на течение забо­левания, и в конечном итоге, спо­собствуют прогрессированию дис­функции миокарда, патологиче­ской гипертрофии и ремоделирова­нию сердца с расширением его по­лостей, гибели кардиомиоцитов.

Поэтому основой современного ле­чения ХСН является использование препаратов, подавляющих нейро­гуморальные реакции, т.е. назначе­ние ингибиторов АПФ (или БРА) и БАБ.

Положительное влияние на тече­ние ХСН доказано для четырех БАБ: метопролола сукцината (исследова­ние MERIT-HF1), бисопролола(CIBIS­II3, III3), карведилола (COPERNICUS2) и небиволола (SENIORS4).

  • 1- исследование проводилось с использованием оригинального метопролола
  • 2- исследование проводилось с использованием оригинального карведилола
  • 3- исследование проводилось с использованием оригинального бисопролола
  • 4- исследование проводилось с использованием оригинального небиволола

Согласно анализу двух исследова­ний «Эпоха-ХСН» и «Эпоха-О-ХСН» причинами развития ХСН в России являются:

1) артериальная гипертония (АГ), встречаемость которой составля­ет 80% от всех больных с недоста­точностью кровообращения, не­эффективно леченная, так как ис­ходно среднее АД составляет у больных с ХСН больше 160/90 мм рт ст;

2) ишемическая болезнь сердца (ИБС) – в 66% случаев.

Особыми отличительными харак­теристиками больных с ХСН в на­шей стране являются:

  • преобладание пациентов с сохра­ненной функцией ЛЖ, интеграль­ным показателем которой являет­ся ФВ ЛЖ. В России такие пациен­ты составляют 87,7% и средний уровень ФВ ЛЖ равен 55,5%. Эти данные не противоречат и друго­му исследованию «IMPROVE­MENT», где 85% больных ХСН име­ли ФВ ЛЖ > 40%;
  • средний возраст больных ХСН в нашей стране составляет 69 лет (в Европе – 71 год);
  • сердечная недостаточность встре­чается с одинаковой частотой, как среди мужчин, так и среди жен­щин.

Таким образом, в российской пра­ктике мы имеем пациентов ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, ИБС, артери­альной гипертонией, гипертрофи­ей ЛЖ, что сочетается с высоким пе­риферическим сосудистым сопро­тивлением и эндотелиальной дис­функцией. Кроме того, у больных пожилого возраста имеет место на­рушение липидного обмена, СД, на­рушения ритма, ХОБЛ и нарушения функции почек.

По демографиче­ским параметрам включенных больных только исследование Seniors (2005 г.) больше других ори­ентировано на основную популя­цию больных с ХСН, в том числе и российскую. Это первое европей­ское исследование, которое под­твердило способность невиболола положительно влиять на исход ХСН, в том числе и у больных пожилого возраста.

Появление небиволола (Бинелол®) стало знаковым в связи с возможно­стью его применения при ХСН со всем спектром сопутствующих за­болеваний благодаря его уникаль­ным свойствам.

Результаты исследований MERIT­HF, CIBIS-II, III, COPERNICUS и SENIORS позволили экспертам Европейско­го и Российского обществ кардио­логов включить небиволол (Бинелол®) в стан­дарты лечения ХСН, в том числе и у больных пожилого возраста.

При назначении небиволола (Бинелол®) при ХСН необходимо учитывать следу­ющее:

  • нельзя назначать БАБ при неста­бильном состоянии больного и АД сист. менее 85 мм рт.ст.;
  • стартовая доза должна быть мини­мальной и составлять 1,25мг/c.;
  • клинически эффективная инди­видуальная доза подбирается с этапами титрования не менее 2-х недель;
  • максимально эффективная целе­вая доза небиволола (Бинелол®) – 10 мг в су­тки;
  • при снижении дозы небиволола (Бинелол®) по каким-либо причинам при улучшении клинического состоя­ния необходимо предпринять но­вую попытку постепенной титра­ции дозы до целевой.

По мнению экспертов примене­ние небиволола (Бинелол®) более оправдано по следующим моментам. Так, класси­ческая реализация эффектов САС происходит благодаря активации САС в сердце, сосудах и почках , что через развитие оксидативного стресса , дисфункцию эндотелия и эффекты бета-блокады приводит к прогрессированию течения заболе­вания.

Применение классических БАБ приведет к блокаде лишь бета­рецептор-опосредованных влия­ний САС, в то время как небиволол, помимо высокоселективной β1­блокады, реализует свое действие через нормализацию функции эн­дотелия и предупреждения оксида­тивного стресса. Это позволяет бо­лее эффективно использовать небиволол (Бинелол®) у больных с высоким рис­ком развития побочных эффектов бета-блокады (вероятность брон­хоспазма, метаболический син­дром, ДЛП и т.д.)

Таким образом, небиволол (Бинелол®) может широко применяться для лечения больных с АГ, ИБС, ХСН, в сочета­нии с СД, ДЛП, ХПН, ХОБЛ, атеро­склеротическом поражении пери­ферических сосудов, эректильной дисфункцией, что основывается на результатах клинических исследо­ваний, широко публикуемых в пе­риодических научно – практиче­ских изданиях.

Бинелол® — первый европейский генерический препарат небиволола

В последние годы на фармаколо­гическом рынке появились БАБ-ге­нерики. Как к ним относиться? Надо отметить, что проблема вы­бора качественного генерического препарата чрезвычайно актуальна для России, так как генерические препараты составляет 78–95% от всех лекарственных средств. В кли­нической практике рекомендуется использовать генерики БАБ эквива­лентные оригинальным, которые прошли пострегистрационные кли­ нические исследования и проде­монстрировали не только фарма­цевтическую, но и биологическую и терапевтическую эквивалентность.

Примером такого генерического препарата является Бинелол®, про­изводимый компанией БЕЛУПО д.д., Хорватия). Субстанция препарата Бинелол® изготавливается в Европе, в соответствии с GMP. Бинелол® прошел строгий контроль на био­эквивалентность в Канаде.

В Греции в 2006 г. проведено исследование с применением препарата Бинелол® по клинической эффективности и влиянию на эректильную дисфунк­цию у больных с АГ в возрасте 31–65лет, по сравнению с другими БАБ: атенололом, метопрололом и бисопрололом. Через 6 месяцев те­рапии результаты исследований по­казали одинаковый антигипертензивный эффект.

Интересно отме­тить, что терапия небивололом от­личалась лучшей переносимостью, а замена атенолола, бисопролола и метопролола на небиволол (Бинелол®) харак­теризовалась значительным умень­шением эректильной дисфункции. Нормализация эректильной функ­ции отмечалась более чем у полови­ны больных, переведённых на лече­ние препаратом небиволол (Бинелол®, БЕЛУПО д.д., Хорватия).

Вопрос приверженности лечения в России стоит очень остро, и в не­малой степени это связано с дос­тупностью современной терапии.

Применение препарата Бинелол® может решить столь актуальный во­прос комплаентности в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

По материалам — Справочник поликлинического врача / № 11 / 2009